El
sistema sanitario es una de las primeras fuentes de crecimiento del PIB en
todos los países occidentales. El gasto
sanitario total (privado más público) agregado para los 29 países de la OCDE
ascendió en el año 2009 a una suma de más de 4 billones de dólares de PPA
(paridad de poder adquisitivo). Esto supone un incremento en términos nominales
de aproximadamente el 27% con respecto al año 2003. En España, el incremento
del gasto en el mismo periodo ha sido del 66%. En relación al PIB, el gasto
sanitario del conjunto de la OCDE supuso el 9,5%, el mismo % que para España. Por
tanto, dentro de este paradigma decrecentista, que busca la sostenibilidad
ecológica y la justicia social, que estamos intentando defender, hacer decrecer
el PIB haciendo decrecer la inversión en sanidad debería ser un objetivo
prioritario ¿Es éso posible? ¿Es posible justificar un decrecimiento en el,
hasta ahora, “intocable” (e imparable) gasto sanitario?
Ya hemos criticado extensamente la interpretación del
incremento del PIB como un dato equivalente a desarrollo de un país. En el
porcentaje de PIB que los países asignan a sanidad se incluyen gastos muy
necesarios como aquéllos destinados a financiar servicios, medicamentos o
políticas que mejoran la salud de los individuos y las poblaciones y
contribuyen a disminuir las desigualdades en salud. Pero el PIB asignado a sanidad no nos habla para nada de la calidad de esa sanidad; no nos habla de
cuánto de efectiva es la atención sanitaria para ayudar a los individuos en sus
dolencias, enfermedades y sufrimientos; tampoco de cuánto mejora la salud de
las poblaciones o en qué medida mejora la equidad. Es más. Una vez alcanzado un
gasto per cápita
mínimo, toda
inversión por encima podría no estar aportando nada relevante e incluso
podría
empeorar la salud al incrementar la intensidad de cuidados con algunos
innecesarios. Se calcula que por encima de 1500 upps/año deja de haber
una
correlación entre gasto sanitario y resultados en salud. España invirtió
en el
año 2009, 2775 upps/año (un 46% más del nivel mínimo que garantiza
resultados adecuados). Por tanto, es posible plantear, al menos en
teoría, un
escenario de decrecimiento en los presupuestos sanitarios españoles sin
que eso
afecte a la salud de los ciudadanos o las poblaciones e incluso, puedan
mejorar.
Otra cosa es que sea fácil (diapositiva tomada de JL Conde)
Algunos autores han llamado a “decrecimiento” una
“palabra-obús” por su capacidad para destruir los esquemas mentales a los que
estamos acostumbrados. La crisis financiera sanitaria no es discutible. Existe
un amplio consenso acerca de la necesidad de racionalizar el gasto dedicado a
sanidad e intentar frenarlo. Se ha calculado que si se sigue con los
incrementos de los años precedentes, el gasto sanitario español podría
duplicarse en diez años ¿Alguien piensa que ésto puede pagarse?
Las
respuestas,
esquemáticamente, han sido (1) la socialdemócrata que, en España, aboga
por
equiparar nuestro porcentaje de PIB a la media europea como solución a
nuestros
males (como si gastando más fuésemos a dejar de generar nuevos déficits;
como si en los países que dedican más PIB a la sanidad pública ésta no
fuera igual de insostenible que en el nuestro) y mejorar la gestión
pública, y (2) la neoliberal, que defiende introducir
mecanismos de mercado y cercenar la universalidad y la accesibilidad
para poder
hacer compatible (más que sostenible) lo que quede del sistema público
con sus ganancias económicas privadas.
Los socialdemócratas, los que parecen únicos defensores políticos de la sanidad pública, por desgracia, no salen del discurso de la mejora de la gestión y el incremento de la inversión. Sus propuestas han perdido cualquier capacidad de verdadera transformación. La socialdemocracia se ha institucionalizado, ha aceptado el actual panorama de una sanidad parasitada por los intereses privados y los del mercado, como inevitable. No hay un verdadero debate político entre las posiciones neoliberales y las socialdemócratas. Hay, como mucho, un debate sobre las mejores fórmulas para gestionar la sanidad (unos enfatizan las herramientas de mercado; otros la gestión pública). Pero no hay una verdadera alternativa al paradigma neoliberal. La crisis generada por las políticas neoliberales ofrece una oportunidad inmejorable para señalar sus incongruencias. Sin embargo, la socialdemocracia cae en la trampa del sistema económico dominante para reducir el debate sobre la sanidad pública a la gestión evitando, paradójicamente, politizarlo. Un debate verdaderamente político y democrático amenazaría con cuestionar las posiciones adquiridas. Porque tomar en serio la crisis sanitaria significa cuestionar de manera profunda las políticas públicas sanitarias de las pasadas décadas que, como ya hemos intentado argumentar, han pecado de excesivo énfasis en la atención individualista sobre la poblacional y se han dejado llevar por la fantasía del poder total en la mejora continua de la calidad sin un necesario debate previo acerca de los fines que perseguimos
Pongamos
un caso extremo. La sanidad norteamericana es
la que más porcentaje de PIB utiliza en sanidad de todos los países del
mundo (ver el la imagen de arriba) pero sus resultados son muy
deficientes en términos individuales, poblacionales
y de equidad (USA utiliza el 17,4% de su PIB en sanidad; España el
9,4%). Vease, por ejemplo, la mortalidad infantil, casi el doble que la
española.
¿Éso
qué significa? Pues que la mayoría del movimiento económico que genera la
sanidad norteamericana solo es negocio. En Norteamerica la sanidad es
fundamentalmente business y, por éllo, se basa en la estimulación del consumo.
Consumo de tecnología, medicamentos, especialistas, intervenciones quirúrgicas,
seguros privados, etc…; un consumo, no primordialmente dirigido a mejorar la
salud o la equidad sino a satisfacer las demandas del mercado y de los pacientes influidos
por los potentes catalizadores de ese mercado (publicidad, campañas, miedo, sistema político, etc..).
Pero además de lo cara que les sale a los
norteamericanos su “sanidad de consumo”, es muy probable que los “gastos defensivos”
(término que utilizan los ecologistas para describir los costos que dedicamos a
compensar, paliar o disminuir los efectos secundarios del desarrollo económico)
que asume el sistema de salud sean mayores en Estados Unidos, el país más
industrializado del mundo, que en otros. En efecto, gran parte del gasto
sanitario sería prescindible si disminuyéramos la enorme cantidad de transporte
por carretera y utilización de automóvil que existe en USA y, gracias a ello,
el número de accidentes de tráfico. También mejoraría, si disminuyéramos la contaminación
y, gracias a éllo, el número de enfermedades derivadas de la degradación
medioambiental; si disminuyéramos la inseguridad ciudadana y las lesiones
derivadas de élla; si disminuyéramos la marginación social y, gracias a éllo,
la prevalencia de la enorme cantidad de enfermedades relacionadas directamente
con élla; si disminuyéramos el consumo de comida basura, tabaco o alcohol y la
publicidad que la promociona y, gracias a éllo, la prevalencia e incidencia de la
obesidad y las enfermedades derivadas; si disminuyéramos los efectos
secundarios de todas las intervenciones sanitarias innecesarias
–farmacológicas, quirúrgicas, tecnológicas..- y, gracias a ello, los ingresos
por efectos secundarios de los medicamentos, los cánceres debidos a las
radiaciones no necesarias, las infecciones quirúrgicas de todas las operaciones
no indicadas; si disminuyéramos la condiciones de vida inhumanas que impone el
modelo económico, disminuiríamos, por último, y sin afán de exhaustividad, la
barbaridad de sintomatología y enfermedad mental asociados a élla y el consumo
de psicofármacos.
Se calcula que el
17,6% del gasto sanitario total norteamericano deriva de actuaciones
inapropiadas del sistema. Estos son algunos de los costos que ha
calculado el informe de 2003, Death by Medicine, del Instituto de Medicina (tomado de presentación en ffis sin referencia de autor)
En los países
europeos, el PIB dedicado a sanidad es
claramente inferior y ello se debe, no solo a que los sistemas públicos
de
salud son mucho menos caros que los de predominio privados, como el
norteamericano, no solo a
que la sanidad de consumo está modulada y atemperada por las estructuras
institucionales públicas sino también a que las sociedades europeas
están menos
motorizadas, sus ciudades tienen un aire más limpio, hay menos
inseguridad, hay
menos desigualdades sociales, hay menos comida basura, menos obesidad,
menos tabaquismo, menos
consumo etílico, menos índice de suicidios o menos patología mental (en
cualquier caso, incluso dentro de Europa, es interesante constatar
como países con el mismo PIB per cápita e indicadores en salud
semejantes pueden dedicar muy distinto porcentaje del PIB a sanidad.
Éste es el caso, por ejemplo, de Alemania y Finlandia, países ambos con
rentas que rondan los 36.000 dólares PPA por habitante, pero con un
gasto sanitario, en términos del PIB, en el caso de Alemania, un 26%
superior al finlandés) Es una cuestión de, como dice Miquel Porta, ver lo que nos sale a cuenta.
Estados Unidos
representa todo lo que no queremos llegar a ser como sociedad pero, a su
vez, el modelo hacia el que vamos. Y vamos hacia ese modelo porque las
reformas neoliberales impuestas por la crisis ¡¡neoliberal!! (¿?) están
introduciendo mecanismos de mercado en la gestión sanitaria,
disminuyendo la universalidad y la accesibilidad, fomentando la atención
hospitalaria sobre la primaria, intensificando la utilización de
innovaciones terapéuticas y tecnológicas no relevantes, olvidando que
atacar los determinantes sociales de la salud (educación,
medio ambiente, vivienda, trabajo, equidad, participación..) es la
mejor manera de crear salud y, también, prosperidad y ¡democracia! ¿Cómo
luchar contra esta pendiente resbaladiza? La socialdemocracia se opone
asegurando que hay que evitar el déficit en los presupuestos (o sea más
inversión) y gestionar mejor. Más dinero para sanidad sin entender
todavía que, como denuncia Taibo, la sanidad del bienestar está contaminada por los
valores del mercado y obedece su lógica.
Por tanto, el gasto
sanitario que refleja el PIB en
todos los países occidentales es, en gran medida, y en términos de
salud, sostenibilidad ecológica y de justicia, un enorme y dañino
despilfarro. Y su dinámica no puede romperse con el debate sobre
"mejoras en la gestión" o el camino neoliberal de lo que llaman
"reformas" sino mediante un cambio radical de rumbo, a través de un
concepto-obus, mediante un planteamiento alternativo: decrecer en
sanidad para mejorar la salud y la equidad. Estamos en otra etapa: la
posmédica.
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